Formulaire de consultation

Pourquoi une consultation en ligne ?

Vous pouvez compléter ce formulaire de consultation en ligne pour obtenir rapidement des informations sur votre profil capillaire. Vous recevrez ensuite par courriel nos recommandations personnalisées et gratuites.

 

Ces informations (dont les photographies que vous pouvez nous transmettre) resteront confidentielles et ne seront en aucun cas exploitées par nos serives ni par aucune autre entité.

 

Ce formulaire ne se substitue en aucun cas à une consultation chez un médecin, il s’agit simplement de vous donner quelques informations qui vous aideront à mieux comprendre les raison de votre calvitie et les moyens de la combattre.

Formulaire à remplir













    Antécédents familiaux : votre père était il atteint de calvitie ?











    ouinon

















    Avez vous déjà subi une greffe de cheveux ?

















    ouinon











    Souffrez-vous d'allergie ? (obligatoire)











    anesthésique locallatexpenicillineiodeautrenéant











    Traitements déjà effectués contre la chute de cheveux











    MinoxidilPropecia/Finoxerilinjectionscosmétiquenéant











    Maladie dermatologiques du cuir chevelu (obligatoire)











    psoriasisexemadermite seborrhéiquepeladenéant











    Autres pathologies











    hypertensiondiabèteanémiehyperthyroïdieautrenéant











    Ajoutez une photo de face























    Ajoutez une photo de profil























    [text* your-text placeholder "Ajoutez une photo du vertex (de haut)"











    [file Photo-de-haut]











    Ajoutez une photo de vous avant la calvitie (type permis de conduire)